Dans cet article, nous paraissons aborder l’obésité par un thème périphérique. Il s’agit au contraire d’un thème central ! On savait déjà que les divers excès graisseux pouvaient faire l’objet de réduction esthétique ou plastique. Il existe à présent un terrain que les spécialistes explorent : celui de la reconstruction plastique après un amaigrissement important, tel que, par exemple, la chirurgie digestive permet de l’obtenir…

Principes de la stratégie en chirurgie plastique chez le patient obèse qui a maigri

La plupart des gens qui ont perdu beaucoup de poids sont amenés à deux types de constatations :

 La peau ne s’est pas retendue, c’est le problème principal. De plus, la peau se redrape très variablement.

• Un amaigrissement de 25 kg peut aboutir au même surplus de peau qu’un amaigrissement de 80 kg selon l’individu.
• La qualité de la peau est variable aussi suivant les sites. Si pour la plupart c’est le ventre qui pose problème, pour d’autres le surplus maximum peut se situer ailleurs : aux bras, à l’intérieur des cuisses, aux seins … Pour certains, c’est l’ensemble du corps qui pose problème.
• Le patient consulte donc car il supporte mal cette enveloppe devenue trop grande, cette peau molle qu’il est obligé de ranger et de cacher dans ses vêtements.

Il reste de la graisse à certains endroits ! Il faut rappeler qu’il existe deux formes de corps :

• La forme de corps androïde (chez les hommes mais aussi quelques femmes) : la surcharge graisseuse est maximum à la partie haute du corps et le problème le plus important se situe toujours au niveau de l’abdomen.
• Chez les femmes on parle de forme gynoïde : la surcharge de graisse est localisée à la moitié inférieure du corps, c’est à dire à partir des hanches. Le haut du corps a mieux maigri que le bas. Le but thérapeutique sera en conséquence de ré-harmoniser les deux parties par ablation de graisse et de peau.

Localisation de la chirurgie plastique

Abdomen

L’abdominoplastie est l’intervention demandée en premier dans 80 % des cas. L’intervention consiste à :

• Finir d’enlever l’épaisseur de graisse. 
• Enlever l’excès de peau au dessus et au dessous du nombril. 
• Réparer les muscles qui ont été distendus soit par les grossesses, soit par la poussée de la masse graisseuse lorsque la personne était obèse. 

• La cicatrice finale est bas-suturée, au dessus du pubis, et remonte de chaque côté pour être caché par le maillot de bain. Le triangle pileux se trouve replacé au bon endroit.
• Une liposuccion complémentaire permet également de diminuer la taille du Mont de Vénus.
• Les suites sont habituellement simples. L’hospitalisation est d’une semaine environ. Les complications possibles sont essentiellement le risque thrombo-embolique (phlébite du membre inférieur et embolie pulmonaire, ce qui nécessite une prévention), et les troubles de cicatrisation (hématomes, abcès etc).
• L’arrêt de travail et de un mois. La prise en charge par la Sécurité Sociale est la règle lorsqu’il y a une gêne fonctionnelle.

Seins

Ses deux fonctions, nourricière et érotique, sont très importantes. L’investissement psychologique est majeur et tout défaut de forme et de taille peut entraîner un mal-être. Par ailleurs, si le poids en surplus est important, des maux de dos sont possibles.

Redonner une forme et un volume normal est donc l’objectif prioritaire.

L’opération est assez légère : 48 à 72 heures d’hospitalisation.

Le seul problème est en fait la présence de cicatrices mais leur longueur est en diminution avec les techniques actuelles.

La prise en charge de la Sécurité Sociale intervient si l’on enlève plus de 200 grammes par sein.

Face interne des cuisses

C’est une des peaux les plus fines de l’organisme. Avec l’amaigrissement, elle se rétracte très peu et forme un bourrelet d’autant plus gênant qu’il y a de la graisse.

Tout ceci entraîne donc une gêne esthétique et fonctionnelle (« ça frotte »). L’opération est très efficace (on peut enlever jusqu’à 1,5 kg par cuisse) et discrète car la cicatrice est cachée à la racine de la cuisse.

Le seul inconvénient est la période de cicatrisation : elle est plus longue que d’habitude et plus gênante car la cicatrice est située dans un pli qui est assez mobile et qui a tendance à la macération. Par ailleurs, la prise en charge par la Sécurité Sociale est discutée car cette opération ne rentre pas dans la nomenclature des actes remboursés. 

Bodylift

C’est le lifting complet du corps avec une cicatrice tout autour cachée dans le maillot de bain.

On l’associe presque toujours à une liposuccion des culottes de cheval. C’est une opération assez lourde par la quantité de peau enlevée (20 à 30 cm de hauteur tout autour du corps) le poids des tissus (4 à 6 kilos en moyenne et même plus) la durée (4 à 5 heures) et parce que l’on retend en même temps : le ventre, les cuisses, les hanches et les fesses.

Le résultat est souvent très spectaculaire.

Les suites opératoires sont marquées par une fatigue importante.

La prise en charge par la Sécurité Sociale n’est pas évidente et nécessite une demande d’Entente Préalable.

Bras

• L’excès de graisse et surtout de peau peut être très gênant pour s’habiller.
• Le remodelage à ce niveau reste très demandé.
• L’intervention est plutôt légère et la cicatrice est bien cachée à l’intérieur du bras.
• On peut combiner cette opération avec la réduction des seins par exemple.

Visage

• Le lifting peut diminuer la ptôse des téguments au niveau de la face et du cou.
• L’ossature, l’hérédité et la texture cutanée ont chacun un rôle dans l’importance des résultats que l’on peut obtenir après un lifting, et jusqu’à un certain point, dans la durée de ce lifting. Le résultat souhaité est de faire apparaître le patient « en forme pour son âge ».

Le but est donc de donner au visage un contour plus ferme et une apparence plus fraîche. Après l’acte chirurgical, il y a des modifications temporaires de la couleur de la peau, une sensation de tiraillement et de « cartonnement » de la face et du cou. La cicatrisation est progressive, aussi l’on doit s’attendre à patienter plusieurs semaines voire plusieurs mois avant d’obtenir les meilleurs résultats de manière définitive. La plupart des cicatrices sont cachées à l’intérieur des cheveux, ou dans des plis ou des sillons normaux du visage ou encore derrière les oreilles.

Ces cicatrices peuvent habituellement être masquées par les cheveux avec une coiffure et un maquillage adaptés.

La peau restant fragile pendant plusieurs semaines suivant l’opération, il est demandé de limiter l’exposition au soleil et de protéger la peau avec une crème écran total. On peut se maquiller rapidement après l’acte chirurgical.

Stratégie thérapeutique

Le moment de l’opération :

Le consensus général est d’opérer lorsque le poids est stable depuis plusieurs mois ce qui correspond par exemple à une durée de un an après une gastroplastie, ou le début d’un régime intensif. Cependant, beaucoup de patients venant consulter à ce stade ont encore quelques kilos impossible à perdre par rapport au poids idéal qu’ils s’étaient fixés (5 à 8 kilos).

Ce n’est pas un inconvénient pour deux raisons : 

• L’opération de chirurgie plastique redéclenche la motivation pour maigrir, car le patient voit que son corps peut continuer à se remodeler.
• L’intervention enlève des kilos impossible à perdre même avec un procédé chirurgical très efficace ou un régime draconien :
  – une chirurgie abdominale retire en moyenne 2 à 3 kilos.
  – un bodylift (tout le tour du corps) 4 à 6 kilos.
  – 0.5 à 1 kilo par sein sont enlevés lors de leur réduction (mammoplastie).
  – une liposuccion peut enlever 3 à 4 kilos.

Par ailleurs, il n’est pas rare que le patient perde 4 à 5 kg supplémentaires à la suite d’une intervention, du seul fait du stress post-opératoire et de ses suites.

Par quelle localisation commencer ?

Il faut toujours commencer par opérer l’endroit qui gêne le plus. En pratique, c’est l’abdomen. Certaines patientes commencent par la réduction des seins car il s’agit d’une opération dont les suites sont courtes et qui permet une reprise très rapide du travail (15 jours d’arrêt en moyenne). D’autres enfin, malgré un ventre lourd et qui pend, préféreront commencer par modifier leur visage car c’est ce qui se voit le plus ( ‘elles ne supportent plus leur visage le matin dans la glace’).

Chirurgie plastique de l’obésité sans perte de poids

Le corps humain est recouvert de peau et de graisse. La graisse est indispensable à la vie. Elle a plusieurs rôles : isolation contre le froid, réserve énergétique, amortisseur etc… Pour comprendre comment « marche » la chirurgie des excès graisseux, il faut d’abord examiner quelques données scientifiques.

Les deux couches de graisse et le mode de fonctionnement de leurs cellules (métabolisme)

Il existe dans l’organisme (plus exactement à sa périphérie) deux couches de graisse très différentes.

• La couche superficielle (juste au dessous de la peau) : elle tapisse l’ensemble du corps, les cellules qui la composent ont une capacité de stockage limitée et relarguent facilement la graisse absorbée. C’est donc une couche qui répond bien au régime.
• La couche profonde : c’est un véritable organe de stockage. Elle n’existe qu’à certains endroits du corps, comme les cuisses (c’est la fameuse culotte de cheval). Les cellules de cette couches sont avides et stockent cinq fois plus vite que les cellules de la couche superficielle.

Par contre, dans les conditions courantes, les cellules sont conçues pour garder leur graisse. Ceci explique que le corps change de forme avec le temps car les amas se forment petit à petit à la faveur des variations de poids et ne partent plus jamais. Le régime est donc peu ou pas efficace sur cette couche. Le nombre de cellules de graisse dans les deux couches est acquis lors de la petite enfance et ne change plus ensuite. Toute ablation chirurgicale de graisse est donc définitive c’est ce qui explique l’efficacité de la technique de liposuccion.

La répartition des graisses dans l’organisme

Elle est programmée par la génétique et les hormones.

• La génétique : Chaque personne a une capacité de stockage des graisses qui lui est propre. On sait que pour une même quantité de nourriture absorbée, certains perdent du poids, d’autres sont stables et un troisième groupe pourra même prendre du poids. La génétique explique aussi que certaines femmes aient une culotte de cheval et d’autres non.
• Les hormones : D’une façon générale, l’homme et la femme ne stockent pas la graisse au même endroit. On parle d’obésité androïde et gynoïde.

L’obésité androïde se voit plutôt chez l’homme mais aussi chez quelques femmes. La zone de stockage est située à la moitié supérieure du corps et les membres supérieurs sont toujours fins. Dans l’obésité gynoïde, c’est l’inverse. Les amas localisés sont situés à partir des hanches vers la moitié inférieure du corps. Lorsque le haut est mince, le régime est moins efficace, voire continue à faire maigrir le haut alors que le bas ne change pratiquement pas. On aggrave donc la différence haut – bas.

La Chirurgie

La liposuccion : ablation de graisse sous une peau tonique

C’est la seule solution puisque le régime ne marche pas dans l’obésité localisée à la moitié basse du corps. Cette technique mise au point il y a 20 ans par le Dr YG.ILLOUZ est devenue l’intervention de chirurgie plastique la plus pratiquée dans le monde. Son succès est expliqué parce qu’elle donne des résultats :

• Elle est spectaculaire : on enlève facilement jusqu’à 10 litres de graisse et de une à trois tailles de vêtements.
• Il n’y a pas de cicatrice visible : elles font quelques millimètres et sont cachées dans les plis.
• Liposuccion de la culotte de cheval par une petite voie d’abord dans le plis fessier qui sera ensuite quasi-invisible.

Les résultats sont définitifs : A la question la plus fréquemment posée par les patients : « Est-ce que ça revient ? « , la réponse est : si toutes les cellules de stockages sont enlevées à un endroit donné, c’est théoriquement impossible. La récidive peut se voir si toutes les cellules ne sont pas enlevées, et que survient une prise de poids importante et non contrôlée.

Le problème de la liposuccion n’est pas la récidive : c’est la peau. Celle-ci va t-elle bien se rétracter ? A t-elle encore suffisamment de capacité élastique pour éviter les fameuses vagues ?

• En consultation pré-opératoire, le chirurgien apprécie la qualité de la peau et prévient la patiente du risque d’excès de peau. L’éventualité des vagues n’est pas une contre-indication car la patiente peut faire cette opération uniquement pour s’habiller et non pas pour se déshabiller …
• Dans ce cas, elle pourra remettre des jeans – la réduction de volume peut-être très importante.
• Le chirurgien, pour les problèmes de peau est très aidé par les nouvelles techniques.

Deux points ont beaucoup changé :

Le diamètre des canules :
Au début de la liposuccion, les canules mesuraient 10-12 mm et détruisaient les tissus fibreux provoquant la rétraction de la peau. De nos jours les canules couramment utilisées mesurent 3 et 4 mm. L’intervention est plus longue mais beaucoup moins traumatisante.

La liposuccion superficielle :
Comme son nom l’indique, on ne se contente plus d’aspirer la couche profonde mais on aspire aussi la couche superficielle avec des canules très fines pour créer une deuxième couche de cicatrisation favorisant encore la rétraction de la peau.

Les zones à traiter :

presque toutes les régions du corps sont aspirables. Mais les plus fréquement traitées sont au nombre de 20 :

Les ablations de peau et de graisse : Lorsque la peau n’est pas tonique, il faut en enlever en plus de la graisse. Pour de plus amples renseignements, retourner au chapitre « chirurgie après perte de poids massive ».

Problèmes psychologiques

« Partie d’adieu » avant chirurgie de l’obésité…

La chirurgie de l’obésité suppose une préparation soigneuse sur le plan diététique et psychologique, dont la réussite est en principe le gage d’une réussite ultérieure de la chirurgie. Ce n’est d’ailleurs qu’au terme de ce parcours qu’un patient peut être déclaré « bon candidat » pour la gastroplastie. En effet, quelque soit la solidité des bases techniques sur lesquelles elle repose (agrafage, sutures, anneau modulable, etc.), la chirurgie ne peut prétendre réussir seule ! Le comportement alimentaire du patient influe considérablement sur les résultats, et ce même en présence d’un montage anatomique parfait. Une alimentation anarchique, déstructurée, par exemple avec ingestion répétée de liquides sucrées, peut malmener un anneau correctement serré ou une suture bien faite entre une petite poche gastrique et l’intestin grêle…

Des auteurs portugais rapportent le cas d’une patiente de 40 ans, dont le BMI était très élevé (65 kg par mètre carré), et souffrant de plusieurs pathologies en relation avec son obésité (hypertension, stéatose hépatique, syndrome respiratoire restrictif sévère), qui pris 30 kg pendant les trois mois précédant la chirurgie et mourut subitement une nuit de défaillance respiratoire*.

Les auteurs suggèrent une prise en charge plus complète des patients avant la chirurgie. Les symptômes décrits sont en fait très courants même si dans la plupart des cas la prise de poids avant chirurgie n’est que de quelques kilos. Accessoirement un problème est celui de savoir quel poids prendre en compte lorsque l’on calcule la perte d’excès de poids post-opératoire! Il serait toutefois excessif d’affirmer que toute prise de poids précédant la chirurgie témoigne d’une mauvaise prise en charge ou d’une immaturité du candidat à la gastroplastie. Certes un certain degré de discipline est exigible avant l’intervention pour faire face aux difficultés que ne manquera pas d’engendrer celle-ci, mais l’investissement émotionnel envers la chirurgie, ainsi que les horizons d’attente, sont tels que l’on ne peut blâmer définitivement cette « partie d’adieu » (au demeurant étalée dans le temps le plus souvent)… dès lors qu’elle reste modérée!

* How to avoid weight gain before bariatric surgery: « the obesity farewell party ». Cardoso MH, Bastos AS et col. Obesity Surgery 2003;