14/09/2022
Nouvelles perspectives en Obésité
Cette actualité est destinée à faire ressentir aux lecteurs que l’obésité n’est pas un problème isolé au milieu des autres problèmes de la société, de l’environnement, du vent nouveau que réclament souvent soignants et soignés alors que des tendances lourdes viennent frapper notre imagination.
Traiter l’obésité dans le contexte de notre environnement
L’obésité ne cesse d’augmenter dans le monde occidental, en France bien sûr comme le prouve la récente enquête OBEPI*, mais aussi dans le reste du monde, touchant plus de 800 millions de personnes. Les traitements de l’obésité sont le plus souvent diététiques et insuffisants, ou même frustrants, de nombreuses personnes s’en remettant à des méthodes sans preuve, de court terme, parfois charlatanesques ou dangereuses, le plus souvent avec des alternances de perte et de prise de poids (yoyo) plutôt délétères. La chirurgie ne concerne qu’une fraction des patients, les plus obèses (Index de Masse Corporelle ou IMC supérieur à 40 kg/m2), et cette fraction finalement décroit au fur-et-à-mesure que la prévalence de l’obésité augmente, car elle mobilise d’importantes ressources, sans doute excessives dans le contexte environnemental actuel…
Il existe donc d’une part un engouement certain dans le monde pour des techniques moins agressives que la chirurgie de l’obésité standardisée; et d’autre part une tendance à rejeter les techniques chirurgicales classiques, coûteuses et réputées agressives et comportant leur lot d’incertitudes propres.
Cette tendance de fond se double de celle qui voit privilégiées la préservation de l’environnement et la diminution des émissions de gaz à effet de serre. De nombreuses publications ont alerté sur la part de la santé dans les émissions globales (environ 7 %), parmi celles-ci, et notamment au sein d’un hôpital polyvalent, les blocs opératoires représentent près de la moitié des émissions d’un établissement.
Osons un parallèle: en 2035, toutes les automobiles neuves qui seront vendues dans l’Union Européenne ne devront plus être alimentées par des combustibles fossiles, autrement dit les véhicules électriques deviendront prédominants. Imaginons que bientôt les sociétés savantes médicales liées à l’obésité anticipent une évolution semblable: au vu de l’agressivité au moins relative des procédures chirurgicales types, on pourrait fortement inciter l’industrie des dispositifs médicaux à investir en priorité dans les technologies par voie endoscopique. Songeons au coût moyen d’une sleeve gastrectomie par exemple: 1,5 à 2 kg de matériel à usage unique (dont l’emploi s’est généralisé en grande part du fait des réglementations sanitaires, normes de stérilisation, etc.), représenté dans ce cas par une agrafeuse, des chargeurs, des trocarts en plastique, un appareil à énergie (permettant la coagulation et la suture dans le même temps), etc. Pour les deux-tiers il s’agit de plastique, pour un tiers de métal (comme l’inox), le tout étant incinéré jusqu’à 850°C, le plus souvent sans aucune récupération pour le recyclage. Le reste des déchets de l’intervention représente environ 1,5 kg. En moyenne, il a été calculé qu’une intervention chirurgicale (tout venant) génère 120 kg de CO2 émis, soit la consommation d’énergie d’une famille de quatre personnes par semaine.
– La chirurgie: 1) Un modèle devenu universel en peu de temps, la sleeve gastrectomie, 2) Les autres interventions font presque toutes appel à la technique du bypass, soit le plus classique (le bypass dit « en Y »), soit une de ses nombreuses variantes. Chacun de ces deux modèles rencontre aujourd’hui des difficultés. Pour la sleeve gastrectomie, on a longtemps pensé que son écueil principal serait les complications post-opératoires à court terme, soit hémorragie, sténose, et surtout fistule (cette dernière étant rare, 1-3 %, mais redoutée car de traitement plus difficile). A plus long terme toutefois, la question prioritaire est celle du devenir de la jonction entre l’oesophage et l’estomac (rétréci), qui devient en quelque sorte incompétente et provoque des reflux d’acide, dont la fréquence commence à être jugée préoccupante, nécessitant quoiqu’il en soit une surveillance régulière avec des endoscopies (gastroscopie) à partir de la troisième année post-opératoire et probablement pour la vie. Pour le bypass, il peut y avoir en outre un ulcère sur la suture (anastomose) entre l’estomac et l’intestin, ou bien une occlusion liée au montage des anses intestinales (possiblement au travers d’une brèche). Plus rare avec une sleeve, le problème majeur à moyen et long terme après un bypass est celui des carences en oligo-éléments (calcium, fer, cuivre, zinc) et vitamines (A, B, D, E), ce qui nécessite une supplémentation également à vie.
– L’endoscopie: Traditionnellement, l’endoscopie digestive est principalement exploratoire, c’est-à-dire que chez les patients obèses par exemple, elle sert à visualiser l’état du tube digestif (l’estomac et l’oesophage surtout) avant une éventuelle chirurgie. Mais aujourd’hui elle sert de plus en plus à des techniques réellement bariatriques (ballons, endoplicatures, etc.).
*Données de juillet 2021: Alors que la prévalence des personnes en surpoids recule, celle des personnes en situation d’obésité continue d’augmenter. Elle a gagné 2 points en 8 ans, soit 13 % de hausse. En 2020, 17 % de la population française souffre d’obésité, soit plus de 8,5 millions de personnes, dont 1 million en situation d’obésité massive. Si les femmes sont toujours plus touchées que les hommes, c’est parmi ces derniers que les progressions sont les plus fortes, notamment pour l’obésité massive : elle a été multipliée par trois en 8 ans. On rencontre aussi des inégalités selon les régions : le Nord et l’Est de la France sont les régions les plus touchées : 22,1 % de personnes obèses dans les Hauts-de-France, 20,1 % dans le Grand-Est. Alors que l’Ile-de-France (14,2 %) ainsi que les régions du Sud et de l’Ouest du pays sont relativement épargnées. L’enquête montre également que la part de personnes en situation d’obésité augmente avec l’âge. Alors qu’elle n’est “que” de 9,2 % chez les 18-24 ans, elle passe à 13,8 % chez les 25-34 ans, 18,4 % chez le 45-54 ans pour atteindre 19,9 % chez les 55-66 ans, la tranche d’âge où le taux d’obésité est le plus haut. Ces dernières années, c’est parmi les Français les plus jeunes que la part d’obésité a le plus progressé depuis 2012 : +3,8 points depuis 2018.
Pour la première fois, l’enquête intègre les chiffres de l’obésité pédiatrique. Aujourd’hui, 34 % des enfants de 2 à 7 ans et 21 % des enfants de 8 à 17 ans sont en situation de surpoids ou d’obésité. Parmi ces derniers, les garçons sont deux fois plus nombreux (62 %) que les filles (38 %). On observe aussi une surreprésentation nette des jeunes issus de catégories populaires et inactives : 75 % des 8-17 ans en surcharge pondérale sont issus de ces catégories, soit 9 points de plus que dans la population générale.
Traiter l’obésité par les médicaments
A l’évidence, on ne peut pas traiter tous les patients obèses par la chirurgie, ni même par l’endoscopie ou tout autre modalité technique. D’une part les obésités « modérées », aux alentours de 30 kg par m2 ne le justifient pas le plus souvent, sans parler du simple excès de poids (IMC 25 à 30 kg/m2) ; d’autre part la motivation pour une intervention n’est pas forcément solide chez les patients, essentiellement à cause des risques encourus. Jusqu’à présent, la plupart des médicaments pour le surpoids avaient soit mauvaise presse, soit étaient même considérées insuffisamment fondées scientifiquement, sans parler d’effets secondaires graves comme cela a été le cas pour le Mediator. La donne est en train de changer, avec l’arrivée de plusieurs molécules très prometteuses, dont beaucoup sont, comme on l’exprime dans l’industrie pharmaceutique, dans les « pipelines ».
Le besoin n’est pas qu’esthétique car à partir du surpoids, le risque de maladie associée (que l’on nomme « comorbidité ») augmente significativement : diabète de type 2 (non dépendant de l’insuline), hypertesion artérielle et autres maladies cardio-vasculaires, pathologies ostéo-articulaires, apnées du sommeil, etc.
Bien que de nombreuses drogues commencent à faire leur preuve, au moins lors d’études expérimentales, deux attirent aujourd’hui l’attention :
La place du Liraglutide (SAXENDA®) dans l’arsenal thérapeutique :
L’importance de ce traitement est apparue en pleine lumière après un essai en 2017, soit une étude internationale dite princeps (c’est-à-dire servant de base aux recommandations ultérieures) :
3-year of liraglutide vs placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomized, double blind trial (Trois ans de traitement par liraglutide vs placebo pour réduction du risque de diabète de type 2 et gestion médicale de l’obésité chez les patients avec pré-diabète : essai randomisé et en double aveugle), Le Roux C et al (2017), The Lancet.
Cette étude a eu une grand amplitude (2225 patients enrôlés, 1505 traités et 749 placebos ou témoins) et un fort impact. Les patients avaient un IMC de plus de 30 kg/m2, ou bien >27 avec maladie associée (comorbidité), la méthode de référence les accompagnant étant toujours une diète basse-calorie et une aide à l’activité physique. Pendant une observation de 160 semaines, la durée de début de l’apparition d’un diabète de type 2 a été multipliée par 2,7 dans le groupe traité par rapport au groupe placebo : en d’autres termes, les patients traités avaient deux fois moins de chance de développer un vrai diabète.
Peu après, le Liraglutide a été intégré pleinement aux recommandations des sociétés internationales, comme une méthode compétitive de perte de poids, y compris chez les patients sans diabète ou bien à risque modéré de diabète.
Référence : European guidelines for obesity management in adults (Recommandations européennes pour la gestion médicale de l’obésité chez l’adulte), Durrer-Schutz et al, Obesity Facts 2019. Dans ce document déjà, le Liraglutide est mentionné au côté des autres molécules actuellement encore utilisées, même si peu encouragées en France, l’Orlistat (XENICAL) et le Buprofion/Naltrexone.
Ce type de traitement est à présent également recommandé chez les patients en situation d’échec de perte de poids (ou de regain de poids) après une procédure bariatrique, comme la sleeve gastrectomie ou le bypass.
Référence : Liraglutide 3.0 mg for the management of insufficient weight loss or excessive weight regain post bariatric surgery (Liraglutide 3.0 mg pour le traitement de la perte de poids insuffisante or du regain pondéral excessif après chirurgie bariatrique), Wharton S et al (2019), Clinical Obesity.
Dans cette étude par exemple, plus de 100 patients, après bypass gastrique ou anneau modulable (et quelques sleeve gastrectomies), et avec perte de poids en échec en moyenne 8 ans après leur chirurgie, on poursuivi un traitement Liraglutide pendant 7 mois en moyenne, avec perte de poids moyenne de 6,3 +/- 7,7 kg. 29 % ont souffert de nausées, qui est en définitive l’effet secondaire le plus significatif du Liraglutide.
On le voit ce genre de traitement est une sorte de couteau suisse utilisable dans des situations très variées, mais il faut chaque fois bien en évaluer la séquence et l’expliquer au patient, ne serait-ce que pour son coût, non négligeable.
Le SAXENDA en pratique quotidienne :
Il n’est pas possible d’être exhaustif, le praticien qui vous le prescrira doit vous en expliquer chaque étape, après un bilan métabolique complet et une évaluation nutritionnelle. L’accompagnement multi-disciplinaire (activités physiques adaptées, conseils diététique, prise en charge du comportement alimentaire) reste fondamental, comme dans toute approche médicale du surpoids.
Il s’agit d’une injection sous-cutanée, par exemple dans l’épaule ou le bras (ou cuisse, abdomen). L’aiguille est très fine et le risque de douleur au point d’injection est très faible, de même celui d’un hématome. Il est important de bien suivre la prescription de semaine en semaine car la dose est progressive : on débute avec 0,6 mg par jour pendant une semaine, puis on augmente de 0,6 en 0,6 jusqu’à 3 mg, donc en étalant sur 5 semaines : attention, si les effets secondaires digestifs (ou autres) sont trop présents (nausées, vomissements surtout), il faut marquer des paliers jusqu’à une semaine (demander conseil au prescripteur).
Nouveauté : le Semaglutide (WEGOVY®).
Cette molécule qui appartient à la même classe que le Liraglutide semble plus intéressante, car plus puissante en termes de perte de poids, sans davantage d’effets secondaires (semble-t-il) et moyennant une seule injection hebdomadaire.
Référence : Clinical review of subcutaneous semaglutide for obesity (Revue Clinique du semaglutide sous-cutané pour obésité), Philips A, 2022, J Clin Pharm Ther. Dans cette revue, 803 participants ont bénéficié d’une perte de poids de 10,7 % lors d’un traitement de 20 semaines avec un traitement hebdomadaire de 2,4 mg de Semaglutide, puis 7,9 % sur 48 semaines, versus 6,9 % avec un médicament placebo. En France, cette molécule est actuellement réservée aux pharmacies hospitalières dans le cadre d’une procédure appelée ATU (pour Autorisation Temporaire d’Utilisation, validée par la Haute Autorité de Santé – HAS), avec une prise en charge temporaire sur des indications précises (par exemple il faut un Index de Masse Corporelle de 40 kg/m2 et au moins une maladie associée), et sous condition de prescription dans un centre d’obésité en hôpital ou clinique. C’est le cas à la polyclinique Lyon Nord.
Une nouvelle molécule est apparue, similaire dans sa fabrication (même effet que le GLP1, soit une hormone digestive responsable de la satiété), le TIRZEPATIDE. Ses effets seraient également spectaculaires, autant que le Semaglutide, soit 20 % de perte du poids total, un chiffre apparemment presqu’aussi puissant que la chirurgie, du moins à court terme.
Traiter l’obésité sans véritable opération : les méthodes endoscopiques représentent-elles le futur de cette spécialité ?
Pourquoi se consacrer à une série d’interventions que beaucoup considèrent « en devenir », c’est-à-dire insuffisamment éprouvée (testée) ? Parce qu’elle est séduisante et à coup sûr efficace? Non, ce ne serait pas suffisant, la vraie raison réside dans le changement des mentalités envers les technologies médicales: comme les autres elles évoluent, et répondent aux besoins de la société dans son ensemble, à la recherche de meilleurs compromis.
Il existe donc d’une part un engouement certain dans le monde pour des techniques moins agressives que la chirurgie de l’obésité standardisée; et d’autre part une tendance à rejeter les techniques chirurgicales classiques, réputées agressives et comportant leur lot d’incertitudes propres.
Cette tendance de fond se double de celle qui voit privilégiées la préservation de l’environnement et la diminution des émissions de gaz à effet de serre. De nombreuses publications ont alerté sur la part de la santé dans les émissions globales (environ 7 %), parmi celles-ci, et notamment au sein d’un hôpital polyvalent, les blocs opératoires représentent près de la moitié des émissions d’un établissement.
– La chirurgie : 1) Un modèle devenu universel en peu de temps, la sleeve gastrectomie, 2) Les autres interventions font presque toutes appel à la technique du bypass, soit le plus classique (le bypass dit « en Y »), soit une de ses nombreuses variantes. Chacun de ces deux modèles rencontre aujourd’hui des difficultés. Pour la sleeve gastrectomie, et à long terme la question prioritaire est celle du devenir de la jonction entre l’oesophage et l’estomac (rétréci), qui devient en quelque sorte incompétente et provoque des reflux d’acide, dont la fréquence commence à être jugée préoccupante, nécessitant quoiqu’il en soit une surveillance régulière avec des endoscopies (gastroscopie) à partir de la troisième année post-opératoire et probablement pour la vie. Pour le bypass, il peut y avoir en outre un ulcère sur la suture entre l’estomac et l’intestin, ou bien une occlusion liée au montage des anses intestinales. Plus rare avec une sleeve, le problème majeur à moyen et long terme après un bypass est celui des carences.
– L’endoscopie : Traditionnellement, l’endoscopie digestive est principalement exploratoire, c’est-à-dire que chez les patients obèses par exemple, elle sert à visualiser l’état du tube digestif (l’estomac et l’oesophage surtout) avant une éventuelle chirurgie. Depuis peu, elle a aussi pour but le traitement de certaines complications: par exemple s’il y a une hémorragie post-opératoire, on peut coaguler un vaisseau, ou s’il existe une fuite sur un agrafage de l’estomac (ce que l’on appelle une fistule) elle permet de colmater la brèche, etc. Plus ambitieuse à présent, l’endoscopie permet de proposer des traitements originaux des cas « primaires » d’obésité. Théoriquement et en accord avec la plupart des sociétés dites savantes dans le monde, avec toutefois des nuances selon qu’il s’agisse de chirurgiens ou de médecins (endoscopistes), les cas relevant de l’endoscopie sont plutôt des patients non-éligibles à la chirurgie, ou bien avec une contre-indications (patients trop âgés, fragiles…), ou encore avec un surpoids manifeste mais « non-morbide », par exemple un Index de Masse Corporelle (IMC) <35 kg/m2, ou enfin simplement les patients inquiets d’une chirurgie et de ses effets secondaires.
Il existe ainsi : 1) Une intervention « témoin » (on dirait un « benchmark »), le ballon gastrique, 2) Des interventions nombreuses et disparates, parfois avec un succès initial, mais peu de promesses tenues jusqu’à présent, 3) enfin l’endoplicature, peut-être l’amorce d’une vraie autonomie!
1) L’intervention témoin est depuis plus de 40 ans le ballon gastrique. Du solide pourrait-on proclamer, des milliers d’articles de recherche, des centaines de milliers de dispositifs de diverses marques posés dans le monde, de tout modèle: du ballon classique actuellement produit par plusieurs sociétés, jusqu’aux ballons supposément « longue durée » (12 mois voire davantage au lieu des ballons standards à 6 mois, à vrai dire pas forcément intéressants par rapport aux autres… mais plus coûteux), en passant par les ballons dits « rechargeables » (re-gonflables, au prix d’une anesthésie supplémentaire), et actuellement, depuis 8 ans environ, les ballons avalables, très séduisant sur le papier car ne nécessitant ni anesthésie ni endoscopie.
2) Les interventions en phase de recherche : il y en a de nombreuses, avec un engouement plus récent pour ce que l’on appelle les procédures métaboliques. Pour comprendre ce concept, il faut se référer à la chirurgie. En effet, la tendance moderne de la chirurgie de l’obésité est de privilégier ces effets, qui constituent en eux-mêmes un traitement des maladies composant le « syndrome métabolique », associant principalement une hypertension, une élévation du sucre dans le sang -diabète de type 2-, et des graisses sanguines (cholestérol et triglycérides), plutôt que la seule perte de poids. C’est dans ce sens que l’on est le plus souvent en faveur des interventions qui visent cette amélioration principalement plutôt que sur celles qui visent simplement (pas tant que cela…) à limiter les ingestions de nourriture, ce que l’on appelle aussi la restriction alimentaire. L’idée de techniques métaboliques englobe également ce que l’on appelle la malabsorption, concernant surtout les bypass, de modalités très diverses. Fort de ce succès, on se pose donc légitimement la question: pourquoi ne pas transposer l’idée métabolique aux techniques endoscopiques? Dans ce sens, plusieurs essais ont cours: citons les trois principaux qui font aujourd’hui l’objet d’une recherche clinique, centrée donc davantage sur l’amélioration du diabète de type 2 que sur la perte de poids proprement dite:
– La « sleeve endobarrier »: un mot compliqué pour une idée simple, consistant à insérer un tube en plastique sur l’extrémité de l’estomac (le duodenum), se déployant dans les premières anses intestinales (le jejunum) et empêchant alors un parfait mélange des aliments en début de digestion avec les sécrétions issues du pancréas et de la bile; ceci reproduit donc peu ou prou le concept de base du bypass gastrique.
– Le « rajeunissement duodénal » (procédé FRACTYL) : cette technique audacieuse repose un peu sur le même postulat, soit altérer la muqueuse du duodénum par ce que l’on appelle une thermo-abrasion, en clair une brûlure modérée et superficielle.
– Le bypass jéjuno-iléal partiel (donc une suture entre deux portions d’intestin grêle permettant d’en court-circuiter une grande partie) au moyen d’aimants (magnets) endoscopique: on reproduit alors la vieille et très controversée opération de bypass jéjuno-iléal, mais supposément sans ses effets délétères. On peut recourir au même procédé pour la suture entre estomac et intestin, ce qui est encore plus expérimental aujourd’hui.
3) L’endoplicature gastrique (voir chapitre dédié)
